·66 · 中国实用外科杂志 2010年1月 第30 卷 第 1期 论 著 文章编号：1005-2208（2010）01-0066-03 术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用 孙 辉，刘晓莉，付言涛，张大奇，赵丽娜，张德恒 【摘要】 目的 探讨应用术中神经监测技术（intraoperativeneuromonitoring，IONM），以减少复杂甲状腺手术喉返 神经损伤。方法 吉林大学中日联谊医院甲状腺外科2009年3~7月对132例复杂甲状腺手术病人，共186支高 风险喉返神经行术中神经监测。在甲状腺切除前后分别探测迷走神经及喉返神经肌电信号。甲状腺手术前后 常规检查声带活动度。结果 除术前声带麻痹4例，余182支喉返神经均可在甲状腺切除后测得明显肌电信号， 未发生缝合切口前神经肌电信号消失，提示神经电传导功能良好。精确检出非返性喉返神经2例。结论 术中 喉返神经监测使喉返神经显露更加便捷，更加确切，并可验证喉返神经功能完整性。在高风险、复杂甲状腺术中 应用神经监测是降低喉返神经损伤率的一种重要辅助措施。 【关键词】 术中神经监测;喉返神经;甲状腺手术；肌电图 中图分类号：R6 文献标志码：A Application of intraoperative neromonitoring during complex thyroid operation SUN Hui,LIU Xiao-li,FU Yan-tao,et al.Division of Thyroid Surgery,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033, China Corresponding author: SUN Hui,E-mail: Abstract Objective Applytheintraoperativeneuromonitoring （IONM）asanadjuncttoavoidrecurrentlaryngeal nerve(RLN)injuryduringcomplexthyroidoperation. Methods FromMarch 2009 toJuly 2009, 132 pations(186 nervesatrisk)underwentcomplexthyroidectomywiththeapplicationofIONM.VagusnerveandRLNweretested respectivelybeforeandafterresectionofthyroidlobe.Videorecordingofcordmobilitywasperformedroutinelypre-and postoperatively. Results Inadditionto 4 caseswithpreoperativevocalcordparalysis，182 RLNafterresectionof thyroidlobewithaclearelectromyography(EMG)and0％nervesexperiencedsignallossbeforeclosingsurgicalincision showednormalelectricaltransductionfunction.Accuratelydetectnon-RLNin 2 nerves. Conclusion IONMcould makeRLNidentificationmorereliabeandprecise,testthefunctionalintegrityofRLN.IONMisausefuladjunctto reduceRLNpalsyrateincomplexthyroidoperation. Keywords intraoperativeneuromonitoring;recurrentlaryngealnerve;thyroidoperation；electromyography 喉返神经的保护是甲状腺手术的难点，多数综合医院 降低喉返神经损伤率最好的对策是预防为主。术中神经 提倡不显露，甲状腺术中实施区域保护；但多数专科医生 监测（imtraoperativeneuromonitoring,IONM）在耳鼻喉科、神 提倡甲状腺术中全程显露喉返神经，以肉眼识别神经连续 经科手术中应用已成功降低面神经损伤率。在喉返神经 ［1］ 性判断神经完整性。石岚 等回顾性分析显示，甲状腺手 显露识别中的应用，国外已有较多报告，国内尚鲜见报 术中解剖喉返神经和未解剖喉返神经的暂时性喉返神经 道。我们尝试在复杂甲状腺手术应用术IONM验证喉返神 损伤率为2.3%、2.5%，永久性喉返神经损伤率为0.2%、 经功能完整性，降低喉返神经损伤率，取得了良好的效 2.3%。甲状腺初次手术、再次手术和2次以上手术暂时性 果。报告如下。 喉返神经损伤率分别为2.1%、3.8%、9.5%,永久性喉返神经 损伤率为1.0%、1.5%、4.8%。在复杂甲状腺手术，包括术前 1 资料和方法 预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与喉返神经粘连时，以 1.1 一般资料 我院于2009年3~7月对132例复杂甲状腺 及可能存在神经变异——非返性喉返神经的甲状腺手术 手术（186支高风险喉返神经）行IONM。男性19例，女性 中，解剖喉返神经异常困难而且发生损伤风险明显增高。 113例（男：女=1：5.9）。年龄19~72（46.29±8.59）岁。其中 甲状腺乳头状癌86例，结节性甲状腺肿43例，淋巴细胞性 作者单位：吉林大学中日联谊医院甲状腺外科，吉林长春 甲状腺炎2例，甲状腺髓样癌1例；恶性肿瘤占65.9%，良性 130033 疾病34.1%。再次手术44例（占33.3%），初次手术88例（占 通讯作者：孙辉，E-mail: 66.7%）。共解剖左侧喉返神经90支，右侧喉返神经96支 中国实用外科杂志 2010年1月 第30 卷 第 1期 ·67 · （术前喉返神经麻痹4支，非返性喉返神经2支），迷走神经 186支。 1.2 操作方法 术中应用MedtronicXomedNIM⁃Response TM ［2］ 2.0 神经监护仪，采用Chiang 等提出的“喉返神经监测四 步法”，即：识别喉返神经前，显露同侧迷走神经测试肌电 信号，记录为V1值；于气管食管沟显露喉返神经后测值，记 录为R1；当喉返神经全程显露至Berry韧带后，测试其显露 部最近端，记录为R2；术野彻底止血后测试迷走神经，记录 为V2。全组病人由同一手术组完成神经监测，同一麻醉师 实施气管内插管及麻醉管理，同一医生在手术前后行纤维 喉镜检查。 图2 V1，R1，R2，V2肌电信号比较（μV） 1.3 统计方法与纳入标准 应用SPSS13.0软件，对神经肌 3 讨论 电信号进行统计分析。神经肌电信号研究纳入标准：由同 3.1 IONM与肉眼识别的对比 肌电信号分析显示,虽然 一医生测试，刺激电流1.0mA；以维库溴铵0.1mg/kg肌松诱 病人术后未出现声带麻痹、声音嘶哑，但手术操作前后肌 导麻醉，术中未追加肌松剂；手术开始后50min左右测定 电信号比较差异显著，证实IONM对喉返神经功能评估更 V1、R1；手术开始后3h左右测定V2、R2。 准确、更灵敏。期待进一步多中心联合统计数据，规范术 中喉返神经监测肌电信号正常值范围，便于通过肌电信号 2 结果 评估神经电传导功能。喉返神经发自迷走神经，本研究证 2.1 IONM保证喉返神经功能完整性 除4例术前声带麻 实喉返神经肌电信号与迷走神经肌电信号线性相关，故比 痹病人，余128例术前喉镜检查双侧声带活动正常，发音清 较V1、V2，更能科学的评价喉返神经在完全无操作与全部 晰。术中探查喉返神经及迷走神经肌电信号，可发现因牵 操作结束后的功能状态变化。手术操作不可避免对喉返 拉、吸引等，存在一过性消失或降低，缝合切口前V2、R2与 神经电传导功能造成一定影响，缝合切口前测试喉返神经 V1、R1测值相比略降低，均可测得明显肌电信号。未发生 肌电信号可提示功能完整。但是，精确界定喉返神经损伤 缝合切口前神经肌电信号消失，术后病人声音未见明显改 的肌电信号安全低限值，尚须建立动物模型进一步研究。 变，喉镜示声带运动良好。 Jatzko等报告如果喉返神经损伤，术中识别提高喉返 对符合纳入标准的120例神经肌电信号进行统计分 神经功能恢复率（57%vs.34%）。但因甲状腺手术中喉返 析：R1平均值587.64μV，标准差368.15μV。近似正态分 神经损伤原因诸多，除切割外，还有结扎、钳夹、牵拉、压 布。95％可信区间：237.90~937.38μV。R1与V1间相关系 迫、电灼伤、缺血、吸引等，我们发现这些非离断性损伤术 数R=0.开云电竞官方网站8884，P=0.000（如图1）。线× 中仅靠肉眼辨别相当困难。Lo等通过喉镜检查发现术中 R1-57.64，二元相关方程V1=0.000269×R1+0.456×R1+2 肉眼识别神经连续性，术后声带麻痹的发生率6.6%，其中 33.627。结果显示两者具有显著的相关性，以线%可在术中诊断为神经损伤。而应用术中喉返神经 主，R1略高于V1。配对t 检验比较V2与V1（P=0.006）、R2 ［3］ ［4］ 监测技术可使识别率从90% 提升至99.3% 。M Barczyn⁃ski 与R1（P=0.005），差异均具统计学意义（如图2）。 ［5］ 等 通过随机临床试验，进一步将病人分为低危险组及高 危险组，试验表明IONM能降低暂时性喉返神经损伤率，尤 ［6］ 其在高危险组中更明显。Chan等 报道因其可缩短手术时 间、准确定位喉返神经，在高危险、复杂甲状腺手术应用已 逐渐成为外科医生应对复杂解剖结构的良好导航器。 3.2 甲状腺术中喉返神经监测指征 术中喉返神经监测 需特殊设备和气管导管，限制了其使用范围，但根据我们 经验，以下情况实施术中喉返神经监测尤为必要：（1）甲状 腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者； （2）甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组 淋巴结肿大者；（3）甲状腺再次手术，解剖层次紊乱，组织 图1 R1与V1相关性比较 粘连重者；（4）胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉 2.2 术中神经监测精确导航非返性喉返神经 术中应用 返神经有移位者；（5）术前有内脏转位或锁骨下动脉变异， 喉返神经监测识别、证实并精确保护非返性喉返神经2例， 可疑非返性喉返神经者；（6）已有单侧声带麻痹，对侧叶需 均位于右侧，呈水平走行。2例病人均无血管畸形，术前无 行手术治疗者；（7）喉返神经损伤后的修复手术。国外学 吞咽困难，病理诊断为甲状腺乳头状癌。 ［7-8］ 者也有此共识 。 ·68 · 中国实用外科杂志 2010年1月 第30 卷 第 1期 喉返神经损伤率随甲状腺手术难度增加而上升，恶性 参 考 文 献 肿瘤手术高于良性，再次手术高于初次。再次手术中仅靠 肉眼显露、识别、游离神经十分困难而危险。在甲状腺癌 ［1］ 石岚,程波,屈新才,等.甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预 ［9］ 防［J］.中国实用外科杂志，2007，27（11）：897-899. 及甲状腺结节复发手术中，喉返神经损伤率高达20% 。 尽管应用喉返神经监测无法代替详尽的解剖学知识，但可 ［2］ ChiangFY,LuIC,KuoWR,,etal.Themechanismofrecurrent 轻松分辨神经与血管，运动神经与感觉神经，快速限定喉 laryngealnerveinjuryduringthyroidsurgery--theapplicationof 返神经解剖范围，减少喉返神经游离长度，以最小的创伤， intraoperative neuromonitoring ［J］.Surgery, 2008, 143(6): 743-749. 最大限度地确保神经功能完整性。同时减少甲状腺再次 ［10］ ［3］ HamelmannWH,MeyerT,TimmS,,etal.Acriticalestimationof 手术机会，有助于癌肿彻底切除 。 intraoperative neuromonitoring (IONM) in thyroid surgery ［J］. 非返性喉返神经多位于右侧，发生率约0.5%。因为非 ZentralblChir,2002,127（5）:409-413. 返性喉返神经与迷走神经分离点较高，多位于甲状腺上、 ［4］raoperativeneurophysiologicalmonitoring(IONM) 下极之间。如术中探测迷走神经分离点远端，甲状腺下极 oftherecurrentlaryngealnerveandmicrodissection.Surgical 水平，无声带肌电信号；而神经近端，甲状腺上极水平，可 techniquesfordecreasingtheriskofrecurrentlaryngealnerve 探及声带肌电信号；并且在正常喉返神经走行区未探及神 paralysis ［J］yngorhinootologie,2000,79（5）:290-296. 经信号，应高度警惕非返性喉返神经存在（如表1）。解剖 ［5］ MBarczyn-skiA，Konturek,S.Cichon.Randomizedclinicaltrial 喉返神经前，选择性电刺激迷走神经，协助术者分析喉返 of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal 神经特殊性，显著减低术后神经损伤率。 nerves during thyroidectomy ［J］. Br J Surg, 2009，96 （3）: 240-246. 表1 迷走神经在甲状腺上、下极水平监测信号对比 ［6］ Wai-FanChan,MBBS(HK),Chung-YauLo,etal.PitfallsofIn- 非返性 迷走神经 刺激点 喉返神经 喉返神经 存在受损点 仪器故障 traoperativeNeuromonitoringforPredictingPostoperativeRe- currentLaryngealNerveFunctionduringThyroidectomy ［J］. 上极水平 + + - - WorldJSurg,2006,30（5）:806-812. 下极水平 - + +/- - ［7］ ThomuschO,MachensA,SekullaC,etal.Multivariateanalysis ofriskfactorsforpostoperativecomplicationsinbenigngoiter 3.3 借助IONM降低喉返神经损伤率 喉返神经解剖复 surgery:prospectivemulticenterstudyinGermany［J］.WorldJ 杂，变异多样，Katz等认为离断一个分支不会导致声带功能 Surg，2000,24(11):1335-1341. 异常。但多数学者赞同避免声带麻痹需要保留喉返神经 ［8］ TimmermannW,HamelmannWH,ThomuschO,etal.Effective- ［11］ 所有分支 。IONM可帮助85％的初学者顺利寻找喉返神 nessandresultsofintraoperativeneuromonitoringinthyroidsur- 经。喉返神经被结扎或切断导致神经肌电信号

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