镇静是ICU和NCCU中无处不在的做法。它的好处是减少大脑能量需求，但也妨碍了准确的神经学评估。正因为如此，为了进行神经学评估，镇静剂被间歇性地停止，这被称为神经学唤醒试验（NWT）。NWT被认为是在镇静状态下对脑损伤病人进行持续评估的黄金标准。NWT也会产生急性应激反应，伴随着血压、呼吸频率、心率和ICP的升高。利用脑微透析和脑组织氧监测小群脑损伤患者表明，这并不反映在脑代谢的改变上，而且很少影响氧合。NWT的硬性禁忌症是预先存在的颅内高压、巴比妥酸盐治疗、癫痫状态和高热。然而，血流动力学不稳定、使用镇静剂进行初级ICP控制、使用镇静剂进行严重躁动或呼吸窘迫被认为是重要的安全问题。尽管建议无处不在，但目前还不清楚是否能通过其使用获得额外的临床相关信息，特别是在同时使用多模态监测的情况下。各种监测方式提供了关于神经系统功能的独特和相关的信息，然而，它们在改善病人预后和指导治疗计划方面的作用还没有得到充分阐明。关于NWT的最佳频率，以及是否因损伤类型不同而不同的信息非常少。文献中只发现了一个具体的建议，说明了其效用的不确定性。最常使用和推荐的镇静剂是丙泊酚，因为它起效快，持续时间短，并能减少脑能量需求。可以使用右美托咪定来促进连续的NWTs，并且应该始终用于非插管的病人或在出现丙泊酚输注综合症（PRIS）时使用。不推荐使用咪达唑仑，因为组织积累和残留的镇静作用会影响可靠的NWT。因此，NWT在选定的病人中耐受性良好，仍然被推荐为持续神经监测的黄金标准。根据一个专家小组的意见，每天至少应进行一次。丙泊酚或右美托咪定是主要的镇静剂选择，两者都能实现快速苏醒和持续的NWT。

　　连续的NWT是ICU和NCCU对神经功能持续评估的一个组成部分，但令人担忧的是，它们需要暂时停止镇静。这将导致交感神经系统（SNS）大量放电，有可能通过升高ICP、增加脑氧需求和减少脑灌注而导致神经系统损伤。然而，这必须与获得的额外的临床信息进行权衡。此外，随着多模态监测的使用越来越多，收集到的信息可能足以使NWT既有害又多余。因此，本文旨在阐明NWT的效用，它在多模态监测中是否仍有作用，是否有一个最佳的频率可以带来最有利的风险和效益，以及镇静剂的选择是否对这些难题有影响。在本综述中，使用脑损伤、头部损伤或创伤性脑损伤，以及停止镇静、每日中断镇静、唤醒试验、停止镇静、自发唤醒试验、神经系统检查、多模态监测、唤醒频率和/或神经系统检查频率等术语，在PubMed上搜索了所有现有文献。

　　健康的大脑有强大的自动调节机制，在65至150mmHg的平均动脉压（MAP）范围内保持恒定的脑血流（CBF）。在有神经系统损伤的情况下，往往会出现区域性或整体性的自动调节功能障碍。因此，持续监测ICP和CPP往往是必要的。利用经颅多普勒（TCD）可以帮助评估自律调节的失败程度。其他监测方式包括脑组织氧张力监测（PbtiO2），颈静脉氧饱和度（SjvO2），以及脑内微透析（MD）的脑神经化学。较新的、侵入性较低的监测技术，包括视神经鞘超声和自动瞳孔仪，以直接增强NWT的作用，也在增加使用。最后，脑损伤生物标志物在诊断和预后中的作用也开始出现了。

　　正常的ICP值是在5到15mmHg之间。ICP增加的定义是压力20mmHg，持续5分钟以上。这种监测可以通过将导管插入侧脑室作为脑室外引流管（EVD），或通过插入脑沟内监测器（IPM）来实现。EVD与IPM的测量结果经常不一致，但在高估与低估方面几乎不存在一致性，以便进行纠正。EVD测量被认为是最准确的，但它也隐藏着更多的感染和出血率。此外，当保持连续开放状态时，EVD测量往往是错误的。由于EVD能够引流CSF，可以帮助控制难治性ICP升高，因此被建议使用。

　　ICP监测被推荐为官方TBI指南的一部分；因此，在NCCUs中广泛使用对脑损伤病人的ICP监测。脑外伤基金会（BTF）建议对CT扫描异常的昏迷患者[GCS为（3-8）]进行监测。根据国际多学科共识会议对多模态监测的建议，强烈建议对ICP进行监测，同时进行临床检查和其他监测方式以准确预测和指导治疗。在神经系统受到损伤后，ICP经常升高，是公认的发病率的原因，尤其是创伤后的死亡率。有证据表明，积极处理升高的ICP可以改善TBI患者的预后。相反，有人担心ICP监测不能改善临床结果，而且使用ICP可能会增加死亡率，至少在TBI患者中是如此。BEST-TRIP试验证实了这一点，该试验表明ICP监测指导的治疗并不优于NWT和连续CT扫描指导的治疗。对于半球缺血性卒中并伴有脑水肿的患者，不建议进行ICP监测。

　　rCPP可以通过ICP监测来计算，即CPP = MAP - ICP。围绕着ICP和MAP的零参考点的不同位置存在不确定性，这代表了获得准确和一致的CPP值的一个技术障碍。这是一个重要的问题，因为许多建议CPP阈值的研究没有报告他们获得CPP的方法。此外，BTF指南指出，CPP按惯例校准为右心房的水平。大多数脑损伤患者的头部抬高30°，由此产生的心脏和头部之间的30厘米距离可以高估CPP达11mmHg，而在抬高到50°时，CPP可以高估18mmHg。因此，在床头抬高的病人中，关键是要将动脉传感器放置在中颅窝的水平，也就是近似于鹰嘴的位置，以确保准确的CPP测量。

　　BTF建议CPP的范围在60至70mmHg之间。至关重要的是，CPP升高超过70mmHg与TBI患者的不良后果有关，同时还有肺部损伤，而CPP水平低于70mmHg则与脑缺氧的恶化有关。安德鲁斯及其同事发现，低CPP和低血压是TBI患者死亡的最佳预测因素。然而，结果有很大的差异性。在一项研究中，一半的患者从较高的CPP中受益，而另一半则从较低的CPP中受益。为了减少这种变异性，一些人建议通过使用脑自动调节监测使CPP目标个体化。

　　SjvO2监测用于获取与脑供氧、灌注和消耗有关的信息。它通过放置在颈内静脉球远端的光纤导管进行，或间歇性地检查颈静脉血样。由于颈静脉球中只有脑外血，可以测量出错误的SjvO2升高，这取决于通过快速抽吸或将导管错放几厘米而造成的脑外污染。这种方式对严重的全身性缺血或非常大的梗塞的作用有限，因为SjvO2会因缺血组织对氧的不完全摄取而向上反弹。

　　正常值在55-75%的血氧饱和度（O2 sat）之间。较低的值表示缺血，而50和75%的值都与病人的预后不佳有关。然而，人们对这种测量方法的临床效用表示关注，因为一项正电子发射断层扫描（PET）研究表明，SjvO2值直到约13%的大脑缺血时才降至50%。正常范围的SjvO2值也经常在持续的局灶性缺血、充血和/或分流的情况下获得，同时还经常出现假阳性脱饱和。Vidgeon等人指出，没有坚实的证据支持其用于持续的临床监测。

　　脑组织氧合监测提供了与病灶氧合有关的信息，其典型值为15至30mmHg（2-4千帕），临界缺氧阈值通常确定为10mmHg（1.33千帕）。这种监测是通过放置在缺血周围危险组织中的薄电极进行病灶测量，或放置在额叶白质中以估计弥漫性脑损伤中的整体脑氧饱和度。在创伤性脑损伤后，已经检测到有区域差异的缺血性变化，这些短暂的缺血期与患者的预后恶化相关。大脑缺氧（PbtiO2 10 mmHg）的脑损伤患者的预后明显较差，死亡率也增加。BOOST-II试验表明，通过PbtiO2和ICP监测指导治疗与单独的ICP相比，结果更好，死亡率更低。一项系统综述比较了基于PbtiO2的治疗以及ICP/CPP监测与单独基于ICP/CPP的治疗，报告了基于PbtiO2的治疗组的良好结果。并非所有的试验都报告了积极的结果，而且这些试验主要是基于低质量的证据，因此PbtiO2引导的治疗和临床结果仍有争议。

　　MD被用来测量大脑神经化学。它是通过插入含有半透膜的微透析导管来进行的，该导管用人工CSF灌注，允许被动扩散和测量各种神经递质、代谢底物和产物，如葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油、谷氨酸等等。MD导管可以放置在病灶附近以检测早期的代谢改变，或者在弥漫性损伤的情况下放置在非优势额区。它最有希望的应用是在临床上可以检测到缺血和神经元损伤之前，允许早期干预以抢救脑组织。LPR是大脑缺血和氧化还原状态的敏感标志物。升高的LPR测量值与脑损伤后的症状严重程度和致命结果相关。LPR升高25与创伤性脑损伤的不良后果有关，LPR升高加上低血糖与创伤性脑损伤和蛛网膜下腔出血（SAH）患者的恶化后果有关。一项研究显示，LPR升高40的时间长度与6个月时的额叶萎缩有关。因此，MD提供了对细胞生物能量及其脑损伤后扰动的独特见解。越来越多的人使用MD，并且已经建立了某些协议，将LPR的报警水平设定为30，和/或葡萄糖水平0.8 mmol/l。尽管有很好的效用，但它作为指导临床决策的工具的总体价值还没有完全阐明。

　　血液或CSF脑损伤生物标志物的测量是一种低成本、低侵入性的工具，可以帮助分诊、预后和跟踪疾病的进程。其中研究最多的包括S100B、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、泛素羧基末端水解酶同工酶L1（UCH-L1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和神经丝光链（NFL）。其中，只有S100B是一套官方的创伤性疾病指南的一部分，它在现实世界中的表现并不理想，主要是由于特异性差和大量的假阳性。在这些指南中，它被用来根据S100B水平对急诊科（ED）病人进行CT扫描的分流。在ALERT-TBI研究中，他们发现GFAP和UCH-L1的组合对CT扫描患者的分流非常敏感。在另一份报告中，GFAP水平对CT阳性有很高的预测性，而增加其他生物标志物并不能提高分辨力。因此，生物标志物在持续的NCCU评估和指导治疗方面的积极作用是脆弱的，因为晚期的升高并不预示着即将发生的继发性损伤，而是标志着继发性损伤的发生。

　　尽管如此，各种生物标志物仍然是神经元损伤的有力标志。严重创伤后24小时内S100B水平的增加与死亡率密切相关，NSE和GFAP的升高也是如此，同时也与病变扩展和脑缺氧相关。因此，在NCCU的连续测量可以帮助确定损害的程度，或是否有新的损害正在发生。这可以通过考虑不同的动力学来完善，如GFAP与S100B，前者在初始损伤后持续数日，后者在数小时内上升和下降。这些措施对预后和诊断的影响是显而易见的，但它们如何指导持续的管理仍然不清楚。此外，鉴于其作为神经元损伤标志物的可靠性，在接受NWTs的患者中利用生物标志物的研究将是持续安全评估的重要一步。

　　这些多模态监测组件中的每一个都能提供与神经功能有关的独特和临床相关的信息。多种模式可以协同地补充彼此的信息，因此有理由同时使用多种监测模式。当结合使用时，类似的病理模式的出现可以指出潜在恶化的原因或增加发现早期变化的可能性。此外，还必须利用区域（MD、PbtiO2、TDF）和全脑球（ICP、CPP、SjvO2、生物标志物）监测的组合，以确保对正在进行的进程有一个完整的了解。

　　例如，Muizelaar在评估多模式监测对预测低灌注的效用时，建议利用ICP、CPP和PbtiO2监测的组合。与此一致，Smith等人指出，同时测量ICP和脑组织氧合是一种简单、合理的方法，因为一个探针可以监测这两种测量。因此，西雅图国际脑损伤共识会议（SIBICC）最近指出，PbtiO2应该是ICP之后的第二个监测变量。

　　最近，神经重症监护学会和欧洲重症监护医学学会举行了一个小组，评估和讨论多模态监测的证据。他们的结论是，单一的监测方式显然是不够的。尽管如此，他们指出，对其使用没有达成共识，需要更多的研究来确定使用这些方式是否能转化为改善病人的结果。然而，他们强调了神经系统检查和NWT的重要性，指出它仍然是准确评估病人的基石。通过这些监测方式收集的大量信息，如何评估和整合它们，以及它们指导最佳治疗方案的能力仍在阐明之中。目前，尽管多模式指导下的治疗可以改善神经系统的生理变量，但它还没有显示出对结果的改善。

　　暂时和间歇性地停止通气病人的镇静，以减轻过度镇静的有害影响，被称为每日中断持续镇静（DIS）试验。虽然被广泛使用和研究，但由于大规模的审查对其效用的结论相互矛盾，因此坚定的建议是脆弱的。尽管对DIS方案缺乏明确的建议，但NWT，包括每天停止镇静以进行神经学检查，被认为是评估ICU和NCCU中脑损伤患者的黄金标准。无论是神经影像学，还是多模态监测都不能取代神经学检查，它仍然是评估脑损伤患者的最有价值的工具，从卒中，到SAH，和TBI。最近在巴黎举行的旨在更新神经重症监护建议的重症监护研讨会指出，神经系统检查对于准确评估昏迷病人是必不可少的，同时还要使用神经影像和多模式监测。SIBICC小组建议对TBI患者进行中断镇静（NWT），并持续监测ICP，以促进准确的神经系统检查。他们无法就绝对或相对禁忌症达成共识，但他们不赞成NWT，直到ICP在可接受的范围内（22mmHg）至少24小时。这与预先存在的颅内高血压被视为NWT的绝对禁忌症是一致的。其他硬性禁忌症包括巴比妥酸盐治疗、癫痫状态或高热症。

　　重要的是，NWT并不类似于真正的觉醒反应，而是一种唤醒反应。NWT的基本组成部分包括运动部分的GCS评分（GCS-M），要求病人服从简单的命令，如移动四肢、捏住医生的手指等。如果没有引起反应，则提供痛苦的刺激，如胸骨摩擦、眶上压、下颌压或斜方肌挤压，并记录所引起的运动反应。NWT的其他重要组成部分包括评估瞳孔直径，注意异物感、直接和间接瞳孔光反射，以及每个肢体的任何局灶性神经功能障碍。自动红外测瞳仪已成为一种快速、无创的神经监测工具，可对瞳孔反应性进行客观评估，并大大增加瞳孔检查的可靠性和敏感性。瞳孔光反射的恶化是脑损伤后结果的一个强有力的预测因素，细微的瞳孔变化往往是ICP升高、继发性脑损伤、脑水肿、脑积水和颅内移位的预兆。

　　神经功能下降，定义为GCS-M下降≥2点，或出现瞳孔异常，需要进一步调查。不管多模态监测的效用如何，NWT在病人的整体评估中仍然是不可或缺的。不断发展的病理变化可以更早地被发现，而一些恶化的情况可能只能通过体检来发现。这有助于对病人进行评估，也有助于监测治疗效果。许多病人可能有持续的损害，但没有通过其他监测方式发现明显的异常。NWT在减压性颅骨切除术后或与SAH相关的血管痉挛病例中特别有用，因为在ICP升高和神经影像学变化被发现之前，病情可能已经恶化。在颞部血肿的情况下，脑疝可能发生而不伴随ICP的升高。对于继发于半球缺血性卒中的脑水肿患者，如恶性大脑中动脉（MCA）梗塞，不建议进行ICP监测，因为ICP升高不会持续几天，即使ICP值20 mmHg，也经常发生中线移动和瞳孔异常。这些情况需要NWT来进行早期检测。随着2020年BTF的更新，推荐减压性颅骨切除术用于控制晚期、药物难治性ICP升高，这一点可能会变得更加贴切。表1概述了适应症和禁忌症。

　　尽管NWTs提供了假定的好处，但有人提出了一些与停止镇静时引起的急性应激反应有关的问题。在每次唤醒过程中，都会出现明显的急性应激反应，SNS放电会诱发高血压和心动过速。这反映在应激激素的水平明显增加。肾上腺皮质激素（ACTH）可以增加72.5%，皮质醇增加30.7%，肾上腺素（E）增加87.5%，去甲肾上腺素（NE）增加40.4%。然而，NE水平的增加并没有达到增加微血栓形成风险所需的水平。这些变化反映在ICP和CPP值明显增加，平均分别增加3和8mmHg。在NWT期间，ICP达到15.3mmHg的平均值，CPP达到84.4mmHg的平均值。

　　Skoglund等人探讨了接受NWT的TBI和SAH患者（21名患者）的ICP和CPP变化（总共127次NWT）。在汇集所有病人时，他们显示ICP平均增加了8mmHg，达到平均值20 mmHg。平均CPP增加了5.2mmHg，达到平均值81mmHg。存在重要的亚组差异，TBI患者在基线和NWT期间显示出较高的ICP值，SAH患者在基线时显示出较高的CPP值，在NWT期间变化较大，表明需要根据损伤类型和基线特征对患者进行分层。此外，为了突出脑损伤的异质性，这些指标也有很大的差异性。一些病人的ICP水平持续上升到30mmHg，平均持续3.6分钟。同样，一些病人的CPP值持续下降到≤50mmHg，平均持续10分钟，这些下降在TBI病人中更为常见。总的来说，在23/127次试验中，由于ICP≥25mmHg，CPP下降到50mmHg，尽管这些一般是短暂的偏差。平均ICP值达到20 mmHg时，由于其温和和短暂的性质，作者认为是安全的，并能很好地容忍。一致的是，他们避免对明显不稳定的病人和有平台波的病人进行NWTs，平台波是由于脑血管扩张导致的ICP突然快速升高到50-100mmHg。与目前的研究相反，先前讨论的Skoglund及其同事的研究显示，对NWT的反应，ICP和CPP升高的幅度较小。Stover假设，这些差异可能反映了对NWT的学习曲线，或涉及对自律性保留的不太严重的受伤病人进行的检查。无论哪种情况，这无疑表明了脑损伤的异质性和可能随之而来的不可预测的临床过程。

　　排除那些预先存在的颅内高压，ICP和CCP的增加是短暂的，并被解释为可以很好地耐受，没有推进神经系统的恶化。此外，尽管这些增加发生了，但它们并不伴随着整体脑代谢或氧合的改变，这表明其在大多数患者中是安全的。对17名严重创伤性疾病患者（11名局灶性，6名弥漫性/混合性）的NWT所引起的变化进行了多模式监测的组成部分的评估。如果患者有严重的创伤性休克，并在丙泊酚镇静下进行机械通气，同时进行MD、PbtiO2和/或SjvO2监测，则被包括在内。如果他们最近或正在接受巴比妥酸盐的输注，需要持续的丙泊酚镇静以控制ICP或管子的耐受性，或如果他们不稳定，则被排除。事实证明，通过MD测量的葡萄糖、乳酸、丙酮酸、谷氨酸、甘油或LPR没有明显变化。同样，用PbtiO2和SjvO2测量的氧合度的变化也没有显示出明显的改变。与以前的报告一致，在NWT期间ICP和CPP值明显增加，分别为7.6和6mmHg，达到16.7和94.4mmHg。这些报告表明，尽管NWT引起了应激反应，ICP和CPP的升高同时发生，但神经化学和脑灌注的改变却很小。这表明这些扰动在这批TBI患者中是可以容忍的，并且不太可能对大脑造成二次伤害。

　　Esnault等人在一个中心的7年大型研究中显示了NWT失败的其他预测因素，有242名患者，其中96人接受了NWT（93）。作者认为应该与不应该接受NWT的病人之间存在一些明显的差异。值得注意的是，没有接受NWT的病人有更高的ISS（26对16）和SAPS 2评分（46对38），表明全身受伤更严重，还有更低的GCS评分（6对7），更多的转移（50名病人对15），以及更多的硬膜下血肿（86名病人对40）。这强调了在有严重合并症的病人和有明显移位的病人中，NWT可能被认为是不安全的。另外，在有合并症的病人中，他们的脑损伤尽管很严重，但可能被更多有害的、迫在眉睫的问题所取代。尽管如此，这项研究表明，他们中39.5%的病人有中止NWT的情况。在这些停止使用NWT的病人中，71%的病例是由于神经系统恶化，其余26%是由于呼吸困难。大多数神经系统恶化是由于看到神经系统检查没有改善（32%的停药），或颅内高压[（ICP 20 mmHg 5分钟）16%的停药]。如前所述，其他研究表明，这些来自NWT的短暂的ICP增加并没有遇到脑代谢的改变或随后的神经系统恶化，这使得这些升高很可能没有临床意义。不仅如此，大多数过早停药的原因仅仅是看到检查没有改善，这本身并不构成安全问题，这支持了NWT在这些研究队列的大多数患者中耐受性良好的说法。然而，大量患者的临床检查没有改善是很重要的，因为NWT的一个主要功能是准确评估神经功能。然而，尽管这些患者的检查从镇静剂停止前到停止后都没有变化，但如果后来认识到细微的变化，或者缺乏变化的情况保持一致，它可能仍然在长期评估中发挥了作用。他们还确定了两个NWT失败概率明显增加的患者群组：那些在第一次成像时硬膜下血肿5毫米厚，或初始GCS5。最后，他们指出，无法耐受NWT的患者在1年后的结果明显更差，这意味着NWT是一种长期的预后工具。

　　虽然NWT被广泛使用，但文献中关于它所获得的临床效益的信息很少。理论依据是一个很好的出发点，但其本身并不完整。Stocchetti等人证明，在449名TBI患者中，由于镇静剂掩盖了他们的神经功能，12.9%的人被误认为有更严重的脑损伤，从而无法进行准确评估。相应地，在Esnault等人的研究中，21%接受NWT的病人能够在48小时内拔管。只有一项对97名患者（38名头部受伤的患者）进行NWT的随机对照试验，表明头部受伤组的机械通气时间平均减少了3.9天，ICU住院时间减少了3天，尽管这些措施都没有统计学意义。只在头部受伤组检测到的差异与所有汇集的病人相比是很明显的。作者指出，他们估计每组需要45名患者才能检测到明显的变化，而仅头部受伤的亚组中，干预组有21人，对照组有17人。因此，考虑到这些差异的大小，在该患者队列中可能没有适当的动力来实现统计学意义，需要在更大的患者群体中进一步研究。重要的是，作者没有对通过这种干预措施收集到的任何相关的神经学信息进行评论，只是指出它是安全的，而且耐受性良好。只有一项研究直接评论了通过执行NWTs获得的相关临床信息，该研究显示，它很少导致额外的临床相关信息的积累。在这项研究中，当利用NWTs时，他们注意到一半的病人的GCS和无反应性全貌（FOUR）得分增加，但没有评论任何治疗方式的变化，也没有评论相关的预后。虽然，这一观察仍然很重要，因为它表明在利用NWT时，实现了更准确的神经学检查和临床表现。只有一名患者发现了新的局灶性神经功能缺损。在那名患者中，在进行NWT前几小时观察到脑乳酸增加和葡萄糖减少，强调了多模态监测的效用。

　　对NWT反应的ICP的短暂升高是临床上的一个不确定点。大多数数据表明，持续的ICP升高和对医疗管理无效的ICP升高是有害的，并与更糟糕的结果有关。一致的是，2020年BTF更新版建议减压性颅骨切除术只在ICP持续时间较长且药物难以解决的情况下进行控制，并指出晚期干预会提高死亡率，而早期干预则不会。ICP剂量 的概念正被越来越多地研究。它认识到，如果不考虑在 有害 水平上花费的时间，不考虑ICP、脑血流、脑代谢和参与脑自主调节、神经血管耦合和二氧化碳反应性的反馈机制的复杂相互作用，ICP阈值是任意的和无意义的。多项研究已经开始研究这个问题，证明了较差的临床结果与超过某些ICP阈值的时间有关。其中一份报告显示，ICP时间剂量的增加与较高的死亡率和较差的预后有关，但没有发现偶发的ICP升高（5分钟20mmHg）与预后之间有关联。Helbok等人指出，受伤的大脑不知道阈值，即使是 正常的ICP 也不能保证充分的脑灌注，因为ICP依赖的CPP变化是动态的，基于阈值的方法是对复杂的病理生理过程的过度简化。对于有边缘ICP值的患者，可以通过增加临床检查和其他神经监测来确定是否存在脑缺氧、脑灌注不足或代谢障碍，从而对他们进行分层和适当的管理，允许采取个性化的方法。这一概念使人们更加相信NWT及其相关的一过性ICP偏移在大多数患者中是安全的，而且耐受性良好。

　　NWT仍然被认为是对脑损伤病人进行最佳评估的必要条件。已发表的少量文献表明，大多数病人，包括那些在NWT过程中出现ICP升高的病人，都具有安全性和耐受性。目前，预先存在持续颅内高压的患者、有癫痫状态的患者、明显的高热患者或正在接受巴比妥酸盐治疗的患者是NWT的绝对禁忌症。其他表明患者可能无法耐受NWT并需要仔细进行风险分层的指标包括：血流动力学不稳定、近期心肌缺血、颅内顺应性降低的患者、正在进行的咪达唑仑镇静、或为控制躁动、插管控制、呼吸窘迫、癫痫活动或作为控制ICP的主要治疗而进行的镇静。无法耐受NWT的进一步预测因素可能包括：第一次造影时硬膜下血肿5毫米厚，或初始GCS5，或在检查中出现颤抖、心律失常或全身性血氧饱和度降低。在检查过程中出现ICP或CPP反应不稳定的个别病人必须逐个处理，并对其进行适当的风险-效益评估，同时采用多模态监测进行更仔细的评估。

　　神经系统检查的可靠性、它的成本以及它能够检测出通过多模态监测没有发现的细微缺陷的能力使其成为不可或缺的。多模态监测可以帮助确保在ICP升高或检查稳定的背景下，脑代谢和灌注/氧充足。这种监测对于那些禁用NWT的病人来说可能是必不可少的。它可能有助于个体化治疗，并在损伤完成前发现代谢窘迫。在一项随机对照试验中，ICP指导下的治疗并没有比单纯的临床检查和神经影像检查有更好的结果。总的来说，多模态神经监测应该被看作是对NWT的补充，反之亦然。需要更多的调查来确定NWT的绝对临床效用，特别是在病人的结果和管理指导方面。表2列出了目前的优点和缺点。

　　与NWT有关的另一个核心问题是其最佳使用频率。不幸的是，对这个问题的研究很少，也没有制定明确的指导方针。此外，由于在既定的创伤性脑损伤护理指南中没有推荐NWT，其使用和频率存在很大的差异。然而，这些指南由于依赖绝对阈值而受到了审查。最近的SIBICC推荐了一个镇静期（NWT），以促进对严重TBI患者进行准确的神经系统检查，并持续监测ICP，但没有提到频率。一份报告表明，在斯堪的纳维亚国家有50%以上的NCCU中心不使用NWT，这可能部分是由于镇静剂使用的差异造成的。在那些使用NWT的中心，大多数是每天使用，有时是每天检查两次，有一个中心每天使用NWT4到6次。

　　这表明NWT的使用和频率都存在巨大的差异，因此有必要建立更多的数据和指南来指导临床实践。事实上，目前只有欧洲重症医学会（ESICM）神经重症监护分会（NIC）提出了一个官方建议。他们召集了一个专家小组，并指出，建议每天短暂中断镇静，以促进准确的神经系统检查（NWT）并改善结果，给予中等程度的证据和强烈建议。此外，他们还指出，脑损伤患者、ICU患者以及所有危重病人在最初进入ICU时都应接受神经系统检查，并至少每天一次，给予中等程度的证据和最佳实践建议。他们还指出了明确的禁忌症，如前所述，不建议对已有颅内高血压的患者进行DIS和NWT，将其定为中度证据和强烈建议。最后，他们在总结发言中指出，尽管技术在进步，但神经系统检查仍然是准确评估和预后评估神经功能的基础，指出GCS评分和瞳孔光反应有强大的预后价值。因此，已经提出的有关NWT最佳频率的唯一具体建议是至少每天一次。需要利用不同的NWT频率进行随机对照试验，以深入了解最佳频率是什么，不同的病人群体是否对此有影响，以及损伤类型有什么影响。因此，在给出关于NWT频率的具体建议和实施指南之前，还需要进行更多的研究。

　　另一个考虑因素是镇静剂的选择。在ICU和NCCU中使用的镇静剂有很多，即丙泊酚、苯二氮卓类、右美托咪定、阿片类和巴比妥类。ICU和NCCU最常用的药物是丙泊酚和咪达唑仑，这些药物可与阿片类药物一起使用以增加镇痛效果。最近，右美托咪定开始被越来越多的人使用，它是另一种有吸引力的镇静选择。它们都有各自的风险和益处。

　　丙泊酚在ICU和NCCU的使用无处不在，这是因为它有几个因素，包括其神经保护作用。在目前的创伤性脑损伤治疗指南中，它被推荐用于控制ICP，并能抑制脑代谢氧的需求。它具有快速起效和快速血浆清除的特点，这有利于在长期用药后可靠地恢复意识，从而获得稳定的NWT。在较高的剂量下，它可以诱发爆发抑制，这可以有效地治疗癫痫状态。它可以减少氧化应激，使其对抗击头部损伤的自由基产生特别有用。MD的一项研究将异丙酚与咪达唑仑进行比较，发现这两种药物在72小时内对LPR、谷氨酸、甘油或葡萄糖的测量没有明显差异。该研究中使用的剂量可能不够，而且是一个短期的小型研究，因此需要更多的调查来确定丙泊酚是否可以通过减轻氧化应激来改善结果。两项回顾性研究显示，丙泊酚镇静可以降低创伤性脑损伤和出血性卒中患者的死亡率。它也有风险，包括对心肌收缩力的抑制作用、MAP的降低、胰腺酶的升高和胰腺炎，以及丙泊酚输液综合征（PRIS）的发生。虽然ICP的降开云电竞官方网站低会介导CPP的升高，但偶尔，MAP会下降到CPP下降的程度，这就需要明智地进行液体复苏和使用血管收缩剂。PRIS是丙泊酚输液的一种罕见但极其危险的不良反应。它可以导致多器官衰竭，一旦怀疑就需要立即停止使用丙泊酚。早期预警信号包括不明原因的乳酸中毒、对肌力药物需求的增加、脂血症和布鲁加达样心电图变化。PRIS的风险因素包括丙泊酚的累积剂量大、年龄小、先天线粒体损伤、碳水化合物摄入量低、脂肪摄入量高（由于脂质配方，丙泊酚本身具有这种特性）、危重病和儿茶酚胺输液。重要的是，PRIS被认为在TBI患者中更为常见，这主要是由于通常用于控制ICP的剂量较大。由于这个原因，连续输注丙泊酚的速度不应超过4毫克/公斤/小时并持续超过48小时。丙泊酚是一种用于NWT的理想药剂，被广泛推荐和使用。虽然罕见，但PRIS可能会限制其在脑损伤患者中长期使用的效用。

　　咪达唑仑起效快，恢复也快。它能降低脑氧需求，尽管程度比丙泊酚低，而且对ICP水平只有轻微的影响。尽管拥有较短的半衰期，但当连续输注时，由于其高脂溶性和相关的组织积累，以及存在可能有害的活性代谢物，其半衰期会延长。一直以来，使用咪达唑仑与ICU的高死亡率有关。持续使用咪达唑仑会导致长时间的镇静和醒过来的时间延长，这将混淆一致的NWT。它还会引起明显的呼吸抑制和咳嗽反射的抑制，以及耐受性的发展和停止使用时的明显戒断症状。它的使用也是ICU谵妄的一个风险因素，而谵妄本身与更糟糕的结果有关。因此，使用咪达唑仑会增加ICU的住院时间，为了改善插管的ICU病人的临床结果，首选丙泊酚或右美托咪啶镇静。当需要进行连续的NWT时，不建议使用咪达唑仑。

　　右美托咪定是一种交感神经抑制剂，可以达到很好的镇静效果，而没有呼吸抑制，同时拥有抗焦虑和镇痛的特性。它具有快速起效和消除的特点，不在组织中积累，半衰期为6分钟，终末消除半衰期为2-2.5小时，是可靠的NWT的理想选择。它还通过减少CBF来降低ICP，增加CPP，并减少谵妄的发生率。尽管它经常导致血压的轻微下降，但由于外周平滑肌α-2肾上腺素能受体的作用，可能会出现最初的血管收缩效应，这种效应比它的镇静和交感神经作用更迅速。一份关于所有接受机械通气的病人的报告表明，与咪达唑仑和丙泊酚相比，右美托咪定与较少的呼吸机相关事件和增加拔管的机会有关。然而，由于患者队列并不包括严格意义上的脑损伤患者，因此必须注意将这些发现推断到NCCU。一项对八项研究的荟萃分析认为，在NCCU中，右美托咪定是一种安全而有效的药物。在TBI小鼠模型中，右美托咪定显示出显著的神经保护作用，尽管需要进行人体研究来证实这些发现。鉴于其阻碍SNS放电的已知作用，它可能减少TBI中促进损伤的儿茶酚胺能的影响，并已被证明在给药后减少血浆皮质醇。这可能使这种镇静剂的选择在NWT中对减少NE和E的偏移特别有用。在一份关于198名严重创伤性疾病患者的报告中，与丙泊酚或右美托咪定加丙泊酚相比，右美托咪定促进了最高的日平均目标激动-惊恐量表（RASS）时间。此外，在另一份关于85名严重创伤性脑损伤患者的报告中显示，与丙泊酚或咪达唑仑相比，右美托咪定患者能够更好地被唤醒和合作，这表明它可以促进更适当的镇静水平，更好地实现连续NWT。总的来说，这种药剂代表了一种非常有吸引力的选择，可用于长期镇静和促进NWT。然而，还需要更多的研究，而且鉴于其有限的临床数据，一些作者目前不建议将其用于脑损伤患者的镇静。

　　大多数建议要求采用连续的丙泊酚镇静，允许在NWTs中更频繁地停止镇静。有些人考虑在NWT期间保持低剂量的镇痛剂。因此，关于这个问题的少数建议建议使用丙泊酚来促进向NWT的平稳过渡，仔细注意PRIS的发展，并确保输注率保持4mg/kg/h，除非用于栓塞ICP控制。由于缺乏大规模的数据，右美托咪定还没有得到强有力的推荐，特别是在NCCU。然而，现有的文献表明，右美托咪定可以安全和有效地用于脑损伤患者，它的快速起效和短半衰期，没有残留的组织积累，使它成为促进连续NWT的一个非常有吸引力的选择。它已经在采用NWT的NCCU中被使用，并且已经建立了该过程的可行性和耐受性。此外，最近的一项回顾性观察研究发现，右美托咪定比丙泊酚更常被用于促进频繁的神经系统评估。强烈建议将其作为非插管病人或出现PRIS时的首选镇静剂。镇静剂的主要选择应该是个性化的，并进一步基于舒适程度和经验。

　　不建议使用咪达唑仑进行镇静，因为它不能进行可靠的、连续的NWTs；与丙泊酚或右美托咪定相比，它与ICU住院时间、机械通气时间和谵妄有关；与丙泊酚和右美托咪定相比，它与醒过来的时间明显延长。尽管咪达唑仑的使用存在诸多隐患，但它仍然是ICU中最常用的镇静剂之一。因此，在主要使用咪达唑仑的中心，必须认识到由于生物累积和残余镇静作用，NWT可能缺乏一致性，醒过来的时间要长得多。尽管如此，当没有利用多模态监测时，NWT成为有关神经系统功能的唯一信息来源。这在许多低收入国家和地区已经成为现实，评估来自于神经系统检查和连续CT成像。在这些情况下，尽管使用了咪达唑仑，仍应进行NWT检查，但要认识到苏醒的时间会延长，检查的日常可靠性会降低。

　　人们普遍认为，NWT被认为是对脑损伤病人进行持续评估的黄金标准。对于预先存在的颅内高压、高热、癫痫状态或正在接受巴比妥酸盐治疗的病人，存在硬性禁忌。NWT也会诱发明显的全身应激反应，ICP升高，但还没有证据表明会出现继发性恶化，此外，MD和PbtiO2指标在为数不多的相关报告中也没有显示出变化。多模态神经监测的出现为医生增加了大量与神经功能有关的数据，但尚未显示出明显改善病人的结果，而且其改变和指导临床决策的能力存在不确定性。NWT频率是另一个不确定点；唯一可用的专家建议认可的频率是每天至少一次。丙泊酚是最广泛推荐的促进连续NWT的镇静剂，但右美托咪定代表了另一种可行的选择，特别是在非插管病人或出现PRIS时。需要更多的研究来阐明NWT的临床效用，其检测神经系统损伤的能力和指导适当的管理，并根据损伤类型和病人群体的分层来建立关于其最佳使用频率的指南。

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